Siết chi BHYT không ảnh hưởng quyền lợi người bệnh

- Vì sao một số dịch vụ khám chữa bệnh nằm trong danh mục Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả lại bị quản lý chặt, thưa ông?

- Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như: Thông tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo hướng từng bước tính đủ các cấu phần chi phí.

Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT- BHXH VN

Từ 01/3/2016, thực hiện Thông tư liên tịch số 37, giá dịch vụ y tế đã kết cấu thêm các cấu phần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, thường trực và lương của nhân viên y tế. Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể.

Chính việc gia tăng này mà trong 6 tháng đầu năm, đã có 37 địa phương bị bội chi quỹ BHYT. Tình trạng bội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương (hiện nay đã có 32 tỉnh được áp dụng mức giá này).

Cùng với số lượng bệnh nhân gia tăng do thông tuyến KCB thì các cơ sở KCB cũng có xu hướng gia tăng các chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng thu cho bệnh viện, đặc biệt đối với các cơ sở y tế tư nhân, nơi được áp giá dịch vụ có cả tiền lương ngay từ 1/3, bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật thì tiền lương của nhân viên y tế càng tăng.

Ví dụ, trước khi áp dụng thông tư 37, giá khám bệnh tại các Phòng khám đa khoa là 7.000 đồng/lượt khám, trong khi giá theo thông tư 37 là 29.000 đồng/lượt. Chính vì vậy, đã xảy ra tình trạng thu hút nhiều người đến KCB bằng các hình thức khuyến mại, tặng quà trong thời gian qua.

Qua thống kê chi phí KCB, phát hiện có sự gia tăng bất thường nên BHXH VN đã chỉ đạo các BHXH địa phương ngay từ quý 2/2016 phải tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB.

Đặc biệt, sau khi có chỉ đạo của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam yêu cầu Bộ Y tế, BHXH VN rà soát thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT, BHXH VN đã chỉ đạo BHXH các địa phương tổ chức kiểm tra toàn diện việc sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt lưu ý với các địa phương có gia tăng chi phí đột biến, bị bội quỹ BHYT (như Nghệ An, Thanh Hóa, Bắc Giang…).

Quá trình kiểm tra bệnh án, phân tích so sánh với năm 2015, đã phát hiện tình trạng chỉ định quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu cho cơ sở KCB, nhất là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nội soi tai mũi họng, chụp cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp vi tính (CT Scanner).

Để kiểm soát chi phí và chống lạm dụng chỉ định dịch vụ, cơ quan BHXH đã đưa ra các giải pháp tăng cường kiểm soát nhằm hiệu quả hơn trong sử dụng quỹ BHYT.

Quan điểm của BHXH VN là: Nếu các dịch vụ kỹ thuật đó thực sự cần thiết để phục vụ chẩn đoán và điều trị cho người bệnh thì quỹ BHYT sẽ chi trả. Còn nếu chỉ định dịch vụ mang tính tầm soát, kiểm tra sức khỏe hoặc chưa đến mức cần thiết phải sử dụng thì quỹ BHYT sẽ không chi trả.

- Việc siết chặt chi phí như ở Nghệ An có ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh?

- Đa số các cơ sở y tế tư nhân Nghệ An đang được UBND tỉnh tạm thời xếp hạng bệnh viện hạng III. Hiện Bộ Y tế vẫn chưa ban hành thông tư hướng dẫn về việc xếp hạng bệnh viện tư nhân nên việc xếp hạng này là chưa có cơ sở.

Trên thực tế, các bệnh viện tư nhân hiện nay đều muốn xếp hạng 3, tuyến huyện để được hưởng quy định về thông tuyến KCB nhằm thu hút được nhiều bệnh nhân đến KCB.

Qua kiểm tra, BHXH Nghệ An thấy tình trạng gia tăng đột biến chi phí tại các cơ sở KCB, đặc biệt là tại các bệnh viện tư nên đã phải áp dụng một số giải pháp nhằm kiểm soát chi phí trong đó có bổ sung vào phụ lục hợp đồng mức chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI bởi dịch vụ kỹ thuật này đã được chỉ định quá rộng rãi tại các bệnh viện tư nhân.

Ví dụ: ở BVĐK tỉnh Nghệ An (là BV hạng I, thực hiện được nhiều dịch vụ kỹ thuật can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) 6 tháng đầu năm 2016: tỷ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 0,84%, bệnh nhân nội trú 7,43%.

Trong khi đó các BV tư nhân (hạng III, thực hiện được ít các dịch vụ can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) có tỷ lệ chụp cao hơn nhiều so với BVĐK tỉnh như: BVĐK Cửa Đông: tỷ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 4,12%, nội trú là 32,23%, tại BVĐK Thái An ngoại trú 10,1%, nội trú 19,33%, BVĐKa 115 Nghệ An: tỷ lệ chụp bệnh nhân nội trú là 31,79%. Tỷ lệ chụp này cao hơn 2 lần so với năm 2015.

Theo nghiên cứu của Viện Chiến lược chính sách y tế - Bộ Y tế chỉ định chụp MRI trung bình tại các địa phương trong cả nước năm 2014 dao động từ là từ 2-4% tổng số bệnh nhân nội trú.

Cũng cần phải nói thêm là việc đưa ra các giải pháp nêu trên trên đã có sự thống nhất giữa BHXH Nghệ An và Sở Y tế Nghệ An nhằm mục đích quản lý chi quỹ BHYT hiệu quả, tăng cường trách nhiệm của các cơ sở trong sử dụng nguồn quỹ của cộng đồng đóng góp. Đồng thời, không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh vì:

- Thứ nhất, đối với chụp MRI: các trường hợp cần thiết để chẩn đoán vẫn được chi trả; các trường hợp có tiên lượng phải can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI (như khối u sọ não) mà cơ sở không thực hiện được thì chuyển người bệnh lên tuyến trên để chụp và can thiệp luôn bởi nếu chụp tại cơ sở thì lên tuyến trên bệnh nhân vẫn phải chụp lại, gây tốn kém cho người bệnh, lãng phí cho quỹ BHYT.

- Thứ hai, việc đưa ra mức trần thanh toán bình quân dựa trên thống kê chi phí của các bệnh viện tuyến huyện trên toàn tỉnh và trong trường hợp vượt mức trần này vẫn được cơ quan BHXH thanh toán nếu do nguyên nhân khách quan. Trường hợp do nguyên nhân chủ quan (chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, lãng phí) sẽ không được quỹ BHYT thanh toán.

Có hay không việc BHXH kiểm soát chặt chẽ công tác giám định chi BHYT để lấy thành tích?

Phải khẳng định đây là các giải pháp nhằm kiểm soát chặt chẽ hơn nữa chi phí, để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào quỹ BHYT được chi hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn. Không có chuyện “siết chi” để lấy thành tích. BHXH Việt Nam còn phê bình nếu cơ quan BHXH nào không đảm bảo quyền lợi cho người có BHYT.

Nếu người bệnh BHYT không được đảm bảo quyền lợi thì có thể phản ánh lên cơ quan BHXH huyện, tỉnh hoặc BHXH VN, chúng tôi cam kết sẽ chỉ đạo giải quyết một cách kịp thời, thấu đáo đúng quy định.

- Có ý kiến cho rằng lo bội chi mà cơ quan BHXH “siết lại” quỹ?

- Khi ta có ít tiền, thu không đủ bù chi thì phải cân nhắc khi chi tiêu, chỉ chi cho những gì thực sự cần thiết. Quỹ BHYT của chúng ta cũng vậy, còn khá khiêm tốn so với các nước nên việc chi tiêu tiết kiệm là cần thiết. Tiết kiệm không có nghĩa là hạn chế quyền lợi, nếu cần cho chẩn đoán và điều trị người bệnh thì vẫn phải đảm bảo nguồn chi. Trên thực tế, năm 2016, BHXH VN đã phải lấy từ quỹ dự phòng KCB để chi vì nguồn thu trong năm không đủ chi cho KCB.

- Nguyên nhân nào dẫn đến bội chi quỹ BHYT?

- Có nhiều lý do làm bội chi quỹ KCB trong năm 2016, đó là điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo thông tư số 37. Mức giá dịch vụ y tế tăng khá nhiều đặc biệt là tiền khám bệnh, ngày giường bệnh và các phẫu thuật, thủ thuật (các dịch vụ có nhiều yếu tố chi phí cho con người).

Bên cạnh đó, quy định thông tuyến KCB cũng làm gia tăng chi phí do tăng tần suất KCB, đặc biệt tại các bệnh viện tuyến huyện. Cả hai yếu tố này đều có tác động kép làm gia tăng chi quỹ BHYT. Khi kết cấu tiền phụ cấp, lương vào giá dịch vụ y tế, mức giá tăng đồng thời cũng khuyến khích tăng cung số lượng từ các cơ sở y tế.

Còn khi thông tuyến huyện, người bệnh chủ yếu lựa chọn KCB tại bệnh viện huyện mà bỏ qua trạm y tế xã, nơi trước đó đã KCB cho rất nhiều bệnh nhân với chi phí thấp.

Ngoài ra, để góp làm gia tăng chi phí KCB phải kể đến nguyên nhân do lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ cả người tham gia BHYT đến các cơ sở KCB như đã nêu ở trên.

Xin cảm ơn ông!

Quỳnh Anh (thực hiện)